Сравнение использования ларингеальных масок и эндотрахеальных трубок у недоношенных новорожденных, получавших общую анестезию при хирургии паховой грыжи. Ретроспективное исследование.

Методы. Критериями включения были: гестационный возраст при рождении до 37 недель, масса тела на момент операции менее 5000 гр. и наличие плановой пластики паховой грыжи под общей анестезией с использованием ЛМ или ЭТТ. Младенцы, находившиеся на ИВЛ до операции были исключены из исследования. Послеоперационные респираторные осложнения, в том числе отсроченная экстубация, повторная интубация и апноэ в течение 24 часов после операции сравнивались между группами.

Результаты. С июля 2014 г. по декабрь 2017 г. 72 новорожденных были включены в окончательный анализ. В течение всего времени исследования было 57 новорожденных с ЛМ, и только 15 новорожденных были интубированы с помощью ЭТТ. Гестационный возраст при рождении и постменструальный возраст (Постменструальный возраст = гестационный возраст + постнатальный возраст) на момент операции не показали существенных различий между группами, хотя в группе ЭТТ масса тела при рождении и на момент операции была ниже, и у большего числа детей в анамнезе был тяжелый респираторный дистресс-синдром, а также они находились на кислородной терапии в течение двух недель до операции. Удивительно, но ни у одного из новорожденных в группе ЛМ не было отсроченной экстубации, повторной интубации или послеоперационного апноэ. В группе ЭТТ 40% новорожденных не удалось успешно экстубировать в операционной.

Вывод: У недоношенных новорожденных, даже до 52 недель постменструального возраста, которым в раннем младенчестве была проведена пластика паховой грыжи, использование ЛМ кажется более целесообразным и безопасным в качестве устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей во время общей анестезии в данной группе пациентов. Однако в некоторых сложных ситуациях анестезиолог может предпочесть ЭТТ, а не ЛМ. У новорожденных с более низкой массой тела при рождении и на момент операции, а также с тяжелым РДС и зависимостью от кислородной терапии в анамнезе, требуется дальнейшее проспективное исследование.

Актуальность

Паховая грыжа является распространенным хирургическим заболеванием у недоношенных детей. Частота возникновения паховой грыжи составляет от 9 до 11%, и особенно высока у очень недоношенных детей и детей с низкой массой тела при рождении [1-3]. Низкая масса тела при рождении, заболевания легких, а также использование ИВЛ в анамнезе, являются факторами риска развития паховой грыжи, и эти факторы также связаны с периоперационными респираторными осложнениями.

В предыдущих исследованиях общая анестезия у недоношенных новорожденных, которым выполнялось удаление паховой грыжи, по сравнению со спинальной анестезией, была связана с большим количеством периоперационных осложнений, таких как апноэ и брадикардия [4-8].

Эндотрахеальная трубка традиционно использовалась для общей анестезии у новорожденных для обеспечения проходимости дыхательных путей и поддержки вентиляции, если это необходимо; однако, поскольку ларингеальная дыхательная маска (ЛМ) все чаще используется при анестезии в педиатрии, неонатальной реанимации и введении сурфактанта у недоношенных новорожденных, пришло время оценить роль ЛМ как устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей при применении общей анестезии у недоношенных новорожденных. В крупном рандомизированном контролируемом исследовании среди младенцев (в возрасте до 12 месяцев), которым проводились малые хирургические вмешательства, применение ЛМ показало снижение частоты возникновения периоперационных респираторных осложнений по сравнению с группой, в которой использовались эндотрахеальные трубки (ЭТТ) [9]. Однако их средний возраст на момент операции был выше шести месяцев. В хирургии ретинопатии недоношенных предложение применения ЛМ при использовании общей анестезии у недоношенных новорожденных является спорным [10, 11]. Таким образом, мы провели ретроспективное исследование, посвященное недоношенным новорожденным, перенесшим операцию по удалению грыжи, чтобы сравнить влияние использования ЛМ и ЭТТ на развитие послеоперационных респираторных осложнений. Гипотеза заключалась в том, что у недоношенных новорожденных весом менее 5000 гр., у которых применялась ЛМ, частота послеоперационных респираторных осложнений была ниже по сравнению с теми, у кого использовалась ЭТТ.

Методы

Это ретроспективное исследование включало анализ медицинских карт новорожденных с июля 2014 г. по декабрь 2017 г., перенесших пластику паховой грыжи в больнице медицинского университета Гаосюн, и было одобрено наблюдательным советом больницы медицинского университета Гаосюн (KMUHIRB-SV(I)-20180005).

Критерии включения были следующими: масса тела на момент операции менее 5000 гр., гестационный возраст при рождении до 37 недель и плановая пластика паховой грыжи под общей анестезией с применением ЛМ или ЭТТ. Младенцы, которые: были интубированы или находились на искусственной вентиляции легких до операции; не имели записи о рождении или больничных карт; перенесли другие серьезные операции, связанные с сопутствующим поражением жизненно важных органов, и имели серьезные сердечно-легочные заболевания,- были исключены из исследования. Не исключались пациенты, перенесшие малые хирургические вмешательства, обычно сопровождающиеся пластикой паховой грыжи (например, орхипексия или гидроцелэктомия).

В нашем учреждении иссечение паховой грыжи у детей обычно выполняется открытым паховым доступом под общей анестезией, без регионарной блокады; анестезия индуцируется и поддерживается севофлураном.

Также в нашем учреждении для введения ларингеальной маски обычно не применяются миорелаксанты; что касается эндотрахеальной интубации, то решение о применении миорелаксантов принимается каждым конкретным анестезиологом отдельно. Выбор воздуховода для проведения общей анестезии также зависел от индивидуальных предпочтений врача-анестезиолога.

В данном исследовании пациенты были распределены либо в группу ЛМ, либо в группу ЭТТ в зависимости от того, какое устройство для обеспечения проходимости дыхательных путей было использовано во время поддерживающей анестезии.

Операции выполнялись  двумя детскими хирургами, которые не проводили обследование по поводу клинически скрытой грыжи на контралатеральной стороне.

Демографические данные, включая гестационный возраст при рождении, постменструальный возраст на момент операции, массу тела при рождении и на момент операции, оценку по шкале Апгар при рождении, наличие в анамнезе тяжелого респираторного дистресс-синдрома (РДС) и неонатального апноэ, фармакологическую историю введения сурфактанта и метилксантинов, дни без кислородной поддержки до операции, происхождение пациента и продолжительность операции и анестезии. РДС 3 и 4 степени регистрировались как тяжелый РДС. Если РДС был задокументирован в медицинских записях без оценки, то независимый неонатолог, не имеющий отношения к группе исследования, рассматривал и оценивал первую после рождения рентгенограмму грудной клетки на предмет тяжести РДС. В нашем лечебном учреждении для лечения РДС были доступны такие метилксантины, как теофиллин и аминофиллин, в то же время кофеин был недоступен. Дни без кислородной поддержки до операции: здесь имелись ввиду дни, когда новорожденный был полностью независим от какой-либо кислородной терапии. Происхождение пациента указывает, кем был направлен пациент: неонатальным отделением интенсивной терапии (НОИТ) /  отделением комплексной неонатальной помощи (КНП) или отделением амбулаторной детской хирургии (АДХ).

Оценивались итоги: отсроченная экстубация, повторная интубация и послеоперационное апноэ, а также продолжительность послеоперационного пребывания. Отсроченная экстубация означала, что устройство для обеспечения проходимости дыхательных путей оставалось в дыхательных путях при переводе пациента из операционного блока в другое отделение; повторная интубация говорила о том, что производилась экстубация младенца после операции, а затем - повторная интубация в течение 24 часов после операции; при этом послеоперационное апноэ - это апноэ, зарегистрированное в отделении интенсивной терапии в течение 24 часов после операции.

Критерий хи-квадрата Пирсона или точный критерий Фишера применяли для категоризованных данных; Для непрерывных данных использовали t-критерий Стьюдента; U-критерий Манна-Уитни применялся для данных, не имеющих нормального распределения, при этом значения p менее 0,05 считались статистически значимыми.

Результаты

Из 130 новорожденных с массой тела менее 5000 гр., которым была выполнена пластика паховой грыжи, по данным анализа медицинских карт, 48 были доношенными или родились в срок. Из оставшихся 82 недоношенных новорожденных у 7 не было полной записи о рождении в связи с переводами из других больниц, и у 3 были неразборчивые медицинские записи. Ни один из новорожденных не зависел от ИВЛ  непосредственно перед хирургическим вмешательством, а также не переносили другого хирургического вмешательства в это же время. Таким образом, в окончательный анализ были включены 72 новорожденных. В зависимости от того, какое использовалось устройство обеспечения проходимости дыхательных путей для проведения анестезии, в группе ЛМ было 57 человек и 15 - в группе ЭТТ. В группе ЭТТ один пациент был интубирован из-за недостаточного уровня вентиляции через ЛМ во время индукции анестезии, и 11 из 15 пациентов получали внутривенно цисатракурий (в пределах 0,05 – 0,25 мг) во время индукции анестезии для облегчения проведения эндотрахеальной интубации. Пациенты мужского пола преобладали только в группе ЛМ. Средний гестационный возраст при рождении (ЛМ 32 недели по сравнению с ЭТТ 31 неделя) и постменструальный возраст на момент операции (ЛМ 39 недель по сравнению с ЭТТ 38 недель) не показали существенных различий между группами. Максимальный постменструальный возраст составил 52 недели в группе ЛМ и 41 неделя в группе ЭТТ; однако средняя масса тела при рождении и на момент операции в группе ЭТТ была значительно ниже, чем в группе ЛМ (1188 гр. против 1745 гр. при рождении и 2300 гр. против 2630 гр. на момент операции соответственно). Доля тяжелого РДС в группе ЭТТ была также выше, чем в группе ЛМ. Чуть более чем у половины новорожденных (38 из 72, 52,8%), включенных в настоящее исследование, был диагностирован тяжелый РДС, и у одного из них развилась умеренная бронхолегочная дисплазия. Большинство пациентов в группе ЛМ были без дополнительной кислородной терапии более двух недель (ЛМ 91,2% против ЭТТ 53,3%, р = 0,002). На основании истории применения препаратов, связанных с терапией РДС, в том числе сурфактанта, аминофиллина и теофиллина, не было выявлено различий между двумя группами. В анамнезе не было разницы как в способе родоразрешения (кесарево сечение или роды через естественные родовые пути), так и в оценке по шкале Апгар через 1 и 5 минут между двумя группами. Что касается происхождения пациентов, то 34 были направлены из детского амбулаторного хирургического отделения, остальные 38 были переведены из отделений интенсивной терапии и реанимации. Из тех пациентов, которые были направлены детским амбулаторным хирургическим отделением, у более чем 90 процентов недоношенных детей использовалась ЛМ для проведения общей анестезии. Большему количеству пациентов в группе ЭТТ была проведена двусторонняя операция (ЛМ 31,6% против ЭТТ 73,3%, p <0,01). Средняя продолжительность операции (ЛМ 20 минут по сравнению с 25 минутами ЭТТ) и средняя продолжительность анестезии (ЛМ 35 минут по сравнению с ЭТТ 50 минут) была значительно больше в группе ЭТТ. В группе ЛМ ни у одного из пациентов не было задержки проведения экстубации, не было реинтубации или послеоперационного апноэ после проведения операции. В группе ЭТТ у шести новорожденных была задержка проведения экстубации и была необходимость в ИВЛ при перемещении пациента из операционной. Все шесть пациентов получали цисатракурий внутривенно во время индукции анестезии. Двое были экстубированы через час после операции, трое - в промежутке от 1 до 12 часов послеоперационного периода, еще один - в промежутке до 24 ч. после операции. Реинтубация в группе ЭТТ потребовалась только в одном случае, и она была немедленно проведена в операционной после экстубации; в дальнейшем пациент был успешно экстубирован через 6 часов после операции в отделении интенсивной терапии. Послеоперационное апноэ было отмечено в двух случаях в группе ЭТТ, причем в обоих случаях потребовалась отсроченная экстубация. Один экстубирован через 6 часов после операции, а апноэ наблюдали только в первые сутки, остальные были экстубированы в послеоперационном периоде в течение 24 часов, а эпизоды апноэ сохранялись в течение трех суток после операции. Послеоперационное пребывание в стационаре было значительно короче в группе ЛМ (ЛМ 2,9 ± 3,94 дня по сравнению с ЭТТ 9,2 ± 8,97 сут, р = 0,018). Все младенцы, включенные в это исследование, были госпитализированы после операции, по крайней мере, на ночь, поскольку вопреки амбулаторному лечению сохранялся высокий риск послеоперационного апноэ у младенцев в возрасте до 60 недель постменструального возраста [12].

Обсуждение

Данное ретроспективное исследование показало значительно более низкую частоту случаев отсроченной экстубации у недоношенных новорожденных, интубированных с помощью ЛМ по сравнению с ЭТТ при герниопластике. Несмотря на различия по полу, респираторному анамнезу и массе тела при рождении и на момент операции между двумя группами, ЛМ служит хорошим выбором для проведения общей анестезий у недоношенных новорожденных, перенесших пластику паховой грыжи. Частота отсроченной экстубации у недоношенных детей или детей из группы высокого риска составляет от 17,2% до 35,7% судя по разным отчетам [6, 7, 13]; подобная вариативность может зависеть от того, как именно определяется отсроченная экстубация, от особенностей пациента, от используемых анестезирующих средств и от того, применялись ли миорелаксанты. Многие исследования показали, что у недоношенных младенцев, перенесших операцию по удалению грыжи в раннем младенчестве, регионарная анестезия предпочтительнее общей анестезии с точки зрения снижения послеоперационных респираторных осложнений, но эти исследования в основном фокусировались на общей анестезии с эндотрахеальной интубацией [8, 14, 15]. В большом рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что использование ЛМ было связано с более низким количеством периоперационных респираторных осложнений у младенцев младше одного года, у которых выполнялись малые плановые операции [9]. Появляется все больше доказательств целесообразности использования ЛМ у новорожденных. В реанимации новорожденных: отмечено, что в обеспечении вентиляции и предотвращения возможной дальнейшей эндотрахеальной интубации, ЛМ более эффективна, чем лицевая маска, что показано в нескольких небольших рандомизированных контролируемых исследованиях [16–18]. В терапии сурфактантом у недоношенных новорожденных с массой тела более 1000 гр. с умеренным РДС, введение препарата через ЛМ, как оказалось, связано с меньшей потребностью в механической вентиляции по сравнению с введением препарата через ЭТТ [19, 20]. У новорожденных в возрасте от 29 до 35 недель гестационного возраста, Wanous и др. сообщили, что наблюдались лишь незначительные изменения в частоте сердечных сокращений и насыщении кислородом во время установки ЛМ для введения сурфактанта [21]. В группе ЛМ по нашим ретроспективным данным, медиана постменструального возраста на момент операции составила 39 недель (диапазон 37-42 недели), а медиана массы тела на момент операции составила 2630 г (диапазон 2280 – 3750 г). Использование ЛМ в этой подгруппе недоношенных новорожденных представляется возможным. Насколько нам известно, это первый отчет, описывающий применение ЛМ у недоношенных детей, у которых применялась общая анестезия при операции по удалению грыжи в раннем младенческом возрасте. В нашем лечебном учреждении анестезиологи выбирают ЛМ как устройство для обеспечения проходимости дыхательных путей у большинства детей и младенцев, которым проводится операция по удалению грыжи, т.к. они убеждены, что применение ЛМ ассоциируется с меньшим количеством периоперационных респираторных осложнений и требует меньше времени для интубации, особенно у пациентов, направленных отделением амбулаторной детской хирургии, хотя их постменструальный возраст составлял менее 60 недель. При этом 80% недоношенных новорожденных, направленных из отделений реанимации и интенсивной терапии, интубировали ЭТТ. Клинические факторы, влияющие на выбор анестезиолога между двумя дыхательными устройствами, могут включают массу тела на момент операции и при рождении, наличие в анамнезе тяжелого респираторного дистресс-синдрома, потребность в кислородной терапии по данным истории болезни, происхождение пациента и факт двусторонней операции. Влияют ли эти факторы на уровень безопасности при использовании ЛМ, применяемой в анестезии новорожденных, требует дальнейших исследований. В настоящем исследовании есть некоторые ограничения. Во-первых, поскольку существует разница в особенностях пациентов первой и второй групп, участвовавших в данном ретроспективном исследовании, мы сделали вывод, что применение ЛМ ассоциировано с меньшим количеством послеоперационных респираторных осложнений по сравнению с ЭТТ только в определенной подгруппе недоношенных новорожденных, у которых проводилась общая анестезия, а значит необходимо проводить дальнейшее рандомизированное исследование. Во-вторых, в исследовании участвовало в общей сложности 15 анестезиологов, и индивидуальные решения каждого из анестезиологов могли повлиять на клинические результаты. В-третьих, хотя регионарная анестезия широко применяется при пластике паховых грыж у новорожденных, в нашем лечебном учреждении подобные операции обычно выполнялись под общим наркозом, потому что оба детских хирурга нашего лечебного учреждения настаивали на исключении любых внезапных движений пациента во время операции. Наконец, небольшой размер выборки, особенно в группе ЭТТ, может уменьшить обоснованность выводов.

Вывод

У недоношенных новорожденных, перенесших пластику паховой грыжи в раннем детстве, даже среди тех, кто младше 52 недели постменструального возраста, применение ЛМ представляется целесообразным и безопасным в качестве устрйства для обеспечения проходимости дыхательных путей во время общей анестезии в конкретной группе пациентов. Однако анестезиолог может отдать предпочтение ЭТТ, а не ЛМ в некоторых сложных случаях. Для новорожденных с меньшей массой тела при рождении и на момент операции, имеющих в анамнезе тяжелый РДС и которым в недавнем времени проводилась кислородная терапия, необходимы дальнейшие проспективные исследования.

Используемая литература

1. Peevy KJ, Speed FA, Hoff CJ. Epidemiology of inguinal hernia in preterm neonates. Pediatrics. 1986;77(2):246–7.

2. Grosfeld JL. Current concepts in inguinal hernia in infants and children. World J Surg. 1989;13(5):506–15.

3. Fu YW, Pan ML, Hsu YJ, Chin TW. A nationwide survey of incidence rates and risk factors of inguinal hernia in preterm children. Pediatr Surg Int. 2018;34(1):91–5.

4. Welborn LG, Rice LJ, Hannallah RS, Broadman LM, Ruttimann UE, Fink R. Postoperative apnea in former preterm infants: prospective comparison of spinal and general anesthesia. Anesthesiology. 1990;72(5):838–42.

5. Krane EJ, Haberkern CM, Jacobson LE. Postoperative apnea, bradycardia, and oxygen desaturation in formerly premature infants: prospective comparison of spinal and general anesthesia. Anesth Analg. 1995;80(1):7–13.

6. Somri M, Gaitini L, Vaida S, Collins G, Sabo E, Mogilner G. Postoperative outcome in high-risk infants undergoing herniorrhaphy: comparison between spinal and general anaesthesia. Anaesthesia. 1998;53(8):762–6.

7. Kim GS, Song JG, Gwak MS, Yang M. Postoperative outcome in formerly premature infants undergoing herniorrhaphy: comparison of spinal and general anesthesia. J Korean Med Sci. 2003;18(5):691–5.

8. Dohms K, Hein M, Rossaint R, Coburn M, Stoppe C, Ehret CB, et al. Inguinal hernia repair in preterm neonates: is there evidence that spinal or general anaesthesia is the better option regarding intraoperative and postoperative complications? A systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2019;9(10):e028728.

9. Drake-Brockman TFE, Ramgolam A, Zhang G, Hall GL, von Ungern-Sternberg
10. The effect of endotracheal tubes versus laryngeal mask airways on perioperative respiratory adverse events in infants: a randomised controlled trial. The Lancet. 2017;389(10070):701–8.

10. Pramod V, Milind J, Preety S. Use of laryngeal mask airway in premature infant. Indian J Anaesth. 2013;57(6):634–5.

11. Renu S, Praveen T, Rashmi R, Rajvardhan A, Virender KM. Perioperative management and post-operative course in preterm infants undergoing vitreo-retinal surgery for retinopathy of prematurity: A retrospective study. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2014;30(2):258–62.

12. Massoud M, Kuhlmann AYR, van Dijk M, Staals LM, Wijnen RMH, van Rosmalen J, et al. Does the Incidence of Postoperative Complications After Inguinal Hernia Repair Justify Hospital Admission in Prematurely and Term Born Infants? Anesth Analg. 2019;128(3):525–32.

13. Gurria J, Kuo P, Kao A, Christensen L, Holterman A. General endotracheal
14. non-endotracheal regional anesthesia for elective inguinal hernia surgery in very preterm neonates: a single institution experience. J Pediatr Surg. 2017;52(1):56–9.

14. Davidson AJ, Morton NS, Arnup SJ, de Graaff JC, Disma N, Withington DE, et al. Apnea after Awake Regional and General Anesthesia in Infants: The General Anesthesia Compared to Spinal Anesthesia Study-Comparing Apnea and Neurodevelopmental Outcomes, a Randomized Controlled Trial. Anesthesiology. 2015;123(1):38–54.

15. Jones LJ, Craven PD, Lakkundi A, Foster JP, Badawi N. Regional (spinal, epidural, caudal) versus general anaesthesia in preterm infants undergoing inguinal herniorrhaphy in early infancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015;6:CD003669.

16. Zhu XY, Lin BC, Zhang QS, Ye HM, Yu RJ. A prospective evaluation of the efficacy of the laryngeal mask airway during neonatal resuscitation. Resuscitation. 2011;82(11):1405–9.

17. Trevisanuto D, Cavallin F, Nguyen LN, Nguyen TV, Tran LD, Tran CD, et al. Supreme laryngeal mask airway versus face mask during neonatal resuscitation: a randomized controlled trial. J Pediatr. 2015;167(2):286-91 e1.
18. Qureshi MJ, Kumar M. Laryngeal mask airway versus bag-mask ventilationor endotracheal intubation for neonatal resuscitation. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2018;3:CD003314.
19. Pinheiro JM, Santana-Rivas Q, Pezzano C. Randomized trial of laryngealmask airway versus endotracheal intubation for surfactant delivery. J Perinatol. 2016;36(3):196–201.
20. Barbosa RF, Simoes ESAC, Silva YP. A randomized controlled trial of thelaryngeal mask airway for surfactant administration in neonates. J Pediatr(Rio J). 2017;93(4):343–50.
21. Wanous AA, Wey A, Rudser KD, Roberts KD. Feasibility of Laryngeal Mask Airway Device Placement in Neonates. Neonatology. 2017;111(3):222–7. Su et al. BMC Anesthesiol (2021) 21:195

https://doi.org/10.1186/s12871-021-01418-2